各定点医疗机构：

　　为进一步提高第五师医疗保障管理的科学化、规范化和专业化水平，充分发挥医疗技术人员在医保相关领域中的医药卫生专业作用，根据《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）和《关于进一步完善兵团基本医疗保险门诊慢特病政策的通知》（兵医保发〔2022〕27号）相关文件要求，结合师市实际，经审核调整，决定王军等31名同志纳入师市基本医疗保险定点医疗机构医保基金稽核监管、门诊大病、门诊慢性病鉴定专家库（专家人员名单附后），现将有关事项通知如下：

　　一、组成人员范围和条件

　　（一）专家库组成人员范围

　　内科（心血管、内分泌、神经、消化、普通、中医、呼吸、肿瘤）、外科（肝胆、胃肠）、皮肤性病科、肾病科、精神科生、急诊、重症医学科、感染性疾病科。

　　（二）专家库人员具备的条件

　　1.政治站位高，具有良好的职业道德和高度责任心，坚持原则、作风正派、办事公道、群众公认，无违规违纪行为。

　　2.熟悉医疗保险相关法律、法规、政策和技术规范、标准，具有较高的业务水平和工作能力；

　　3.有在专业技术一线岗位工作经历，取得主治医师以上专业技术职务。

　　（三）能够认真履行评审职责，自觉遵守评审工作纪律、廉政纪律，且身体健康，本人自愿。

　　二、专家库人员职责

　　（一）医保基金稽核监管工作。一是推行“双随机、一公开”监管机制，对定点医药机构进行日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的方式监督检查。二是对定点医药机构开展药品、医用耗材进销存实时监管检查。三是加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制和医保基金监管长效机制。

　　（二）门诊大病、门诊慢性病鉴定工作。参加第五师双河市医疗保障局组织的基本医疗保险门诊大病、门诊慢性病的鉴定工作，规范门诊慢特病管理。对师市医疗保险工作提出合理化建议。

　　（三）完善相关机制。一是完善医保定点医药机构协议管理办法，强化协议条款及指标约束作用，实行动态管理，优化定点医药机构服务协议准入退出经办流程。二是完善医保对医疗服务行为监督机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。三是参加第五师基本医疗保险定点医药机构的准入和退出考评工作。

　　三、相关要求

　　（一）坚持以人民健康为中心，进一步增强医师职业道德，严格遵守医疗保障和医药卫生有关法律法规及政策规定，严把专业技术标准，切实做好定点医药机构医保基金稽核监管、门诊大病、门诊慢性病鉴定工作。

　　（二）进一步加强医疗保障基金监管，以“零容忍”态度坚决打击欺诈骗保行为，有效维护和保障基金安全，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进五师医疗保障制度健康持续发展。

2020年五师医保医疗专家库.xlsx​

　　第五师双河市医疗保障局

　　2023年6月9日