目录

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位概况

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　（三）事故发生经过

　　（四）事故现场情况

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　二、事故信息接报及相应情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　（二）事故现场应急处置和医疗救治情况

　　（三）事故善后情况

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　（二）间接原因分析

　　四、有关责任单位和责任人员的处理建议

　　（一）对有关单位的责任认定及处理建议

　　（二）对有关人员的责任认定及处理建议

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）汲取教训，严格落实主体责任。

　　（二）以案为鉴，牢牢守住安全底线

　　（三）加强培训，提升人员安全意识。

　　2023年10月13日19时53分许，第五师双河市辖区新疆双能电力有限责任公司供电分公司塔斯尔海供电所发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约260万元。

　　事故发生后，师市主要领导要求，“要全力以赴做好伤员救治和善后处理工作，立即成立事故调查组，迅速查明事故原因，依法依规严肃处理相关责任人员”。师市党委常委、副师长丁智勇，师副师长李鹏和师市党委办公室、师市应急管理局、住建局、89团、能源集团主要领导接报后及时赶赴现场指导应急处置工作。10月14日，师市党委书记、政委毛知兵带领师市相关分管领导及相关部门主要负责人赴现场检查督导，并安排部署事故调查处理工作。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定，第五师双河市依法成立由师市应急管理局主要领导为组长，师市发改委主要领导为副组长，双河市检察院，师市发改委、公安局、住建局、应急管理局、人社局、总工会相关负责同志组成的第五师双河市事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。

　　事故调查期间，师市明确要求坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试和分析论证，查明了事故经过、发生原因、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。

　　经调查认定，五师双河新疆双能电力有限责任公司供电分公司塔斯尔海供电所“10·13”触电事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位概况

　　1.新疆双能电力有限责任公司供电分公司塔斯尔海供电所位于新疆双河市89团银海路5号，该企业前身为新疆生产建设兵团农五师电力公司塔斯尔海供电所，2021年4月变更现名称，负责人为王某龙，该企业为新疆双能电力有限责任公司供电分公司下属单位，非独立法人单位，统一社会信用代码：916527017789689011。经营范围为供电，线路安装。

　　2.新疆双能电力有限责任公司供电分公司位于双河市井冈山路以西光明路以北，营业执照地址为新疆双河市89团荆楚工业园区双创孵化园基地办公楼410-13室，该企业前身为新疆生产建设兵团农五师电力公司供电分公司，2021年4月变更为现名称，负责人为柴某华，该企业为事故发生单位新疆双能电力有限责任公司供电分公司塔斯尔海供电所的上级公司，非独立法人单位，统一社会信用代码为91652700778989497Q,经营范围为电力供应。

　　3.新疆双能电力有限公司和新疆双河能源发展（集团）有限公司实行“一套班子、两块牌子”管理体制，具体安全生产管理工作由新疆双河能源发展（集团）有限公司负责；新疆双河能源发展（集团）有限公司位于双河市井冈山路以西光明路以北，营业执照地址为新疆双河市89团荆楚工业园区双创孵化园基地办公楼404-6室，为第五师双河市国有企业，是事故发生单位新疆双能电力有限责任公司供电分公司塔斯尔海供电所的上级总公司。2018年3月30日成立，注册资本为20亿，现法定代表人为刘红斌，统一社会信用代码为91659007MA77WQL3XA，经营范围为电力供应、火力、水力发电、供热等。

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　1.安全管理机构设置情况：新疆双能电力有限责任公司供电分公司塔斯尔海供电所设有安全生产小组，其中组长由王某龙担任，班组安全员由赵某轴担任，成员有14名；2.安全管理制度建立情况：未建立本单位全员安全生产责任制；未严格按照规章制度落实工作票和作业票审批程序；3.员工教育培训情况：未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训资料不完善，有测试成绩表，无考试试卷；4.与事故相关的生产工作流程情况：迁移变压器工作流程为，客户供应—用户申请—供电所受理—查勘现场、制定施工方案—签订施工合同—组织人员、准备材料、机械等—填写工作票—召开班前会—停电、验电、悬挂告示牌、装设接地线—开始施工—工作结束、召开班后会。事故发生时，作业现场配备1名高压电工赵某轴（供电分公司塔斯尔海供电所电工班班长、持有效期内高压电工特种作业操作证）、1名现场监护人员赵某酉（供电分公司双河检修所安全员）、1名挖掘机司机王某博和1名吊车司机徐军。

　　（三）事故发生经过

　　按照新疆双河建筑安装工程有限公司申请，10月13日下午17点53分，新疆双能电力有限责任公司供电分公司塔斯尔海供电所所长王某龙安排赵某轴，并电话通知双河检修所所长王某让其安排工作人员配合赵某轴对第五师双河市职业技术学校南侧栅栏内一变压器（变压器产权归属于新疆双河城市建设（集团）有限公司）进行迁移；王某立刻安排双河检修所安全员赵某酉、挖掘机司机王某博、吊车司机徐某前往作业地点；19时32分，赵某轴提前到达现场，由于变压器电源开关在学校南侧栅栏外侧，赵某轴电话告知赵某酉自己将独自前往电源开关处进行断电；19时45分左右，赵某酉和王某博到达学校南侧栅栏内变压器旁，此时赵某轴也从学校进来，来到变压器旁，赵某酉询问赵某轴是否采取断电措施，赵某轴“嗯”了一声；紧接着赵某酉开始准备拆卸工具，19时53分左右，赵某轴佩戴安全带、保险绳和脚扣登杆进行作业，随后，王某博和赵某酉听到“啊”的一声，发现赵某轴倒挂在电线杆上。

　　（四）事故现场情况

　　事故地点位于第五师双河市职业技术学校南侧栅栏内一变压器旁的电线杆处，事故地点南侧为双河市天山路，周围环境空旷，当事人触电后倒挂在电杆上。事故调查组对事故现场进行了勘查，发现变压器电源开关未断电，随后，事故调查组对变压器电源开关进行了实验测试，实验表明，电源开关断电功能正常。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故直接经济损失约为260万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　事故发生后，现场人员赵某酉（双河检修所安全员）、王某博（挖掘机司机）分别于19时55分、19时56分通过电话向王某龙（塔斯尔海供电所所长）、王某（双河检修所所长）报告事故发生情况；王某龙于20时向柴某华（供电分公司党总支书记、经理）报告事故发生情况；柴某华于20时18分、20时19分，通过电话向刘某斌（集团党委书记，董事长）、田某（集团党委副书记，总经理）汇报事故发生情况。20时20分田某通过电话向师市主要领导，有关分管领导，国资委、应急管理局等相关部门主要领导汇报事故情况；20时40分左右，师市党委常委、副师长丁智勇，师副师长李鹏和师市党委办公室、师市应急管理局、住建局、89团、能源集团主要领导相继到达现场；21时师市应急管理局通过电话、值班系统向兵团应急管理局值班室汇报事故情况。

　　（二）事故现场应急处置和医疗救治情况

　　19时55分，塔斯尔海供电所所长王某龙接到事故报告后，立即去运维中心控制室采取停电措施，将事故发生地线路进行断电；19时56分电话通知赵某酉已采取停电措施，19时57分赵某酉拨打120急救电话；20时03分左右，塔斯尔海供电所党支部书记齐某宝和王某龙到达现场和现场人员共同将赵某轴从电线杆上救至地面，并对赵某轴进行心肺复苏；20时24分双河市中医医院救护人员赶到现场进行现场急救；20时43分王某龙拨打110报警电话，21时公安部门到达现场开展现场勘验工作；21时08分，赵某轴无生命体征，医护人员宣布其死亡。

　　（三）事故善后情况

　　新疆双河能源发展（集团）有限公司各级领导积极与当事人家属对接，安抚家属情绪，做好家属安置和当事人善后处置各项工作，通过积极对接协商，善后处理工作有序推进。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：未采取断电、验电、挂接地线等安全措施，带电违章作业。

　　（一）直接原因分析

　　作业人员安全培训不到位，安全意识淡薄，未严格按照操作规程作业，现场安全监护不到位，导致事故发生。

　　（二）间接原因分析

　　1.新疆双能电力有限责任公司供电分公司塔斯尔海供电所：安排部署不力，未严格按照计划召开安全生产工作会议，未对重点工作进行安排部署；教育培训不到位，未制定安全生产教育培训计划，安全教育培训资料不完善，有测试成绩表，无考试试卷；排查整治不彻底，“线路设备安全检查巡视记录”未列明整改时限；隐患排查有记录，无整改情况，隐患治理未做到闭环管理；未按照供电分公司印发的《关于开展拉网式安全隐患大排查的紧急通知》要求开展工作，未见《拉网式安全隐患大排查整治情况统计表》；操作规程落实不严格，10月13日进行迁移变压器工作未填写工作票和操作票；今年以来工作票登记表仅登记有3次作业，最后一次登记时间为4月13日；经查塔斯尔海供电所进行变压器迁移作业属于超经营范围作业行为；制度执行不到位，未建立本单位全员安全生产责任制，班前班后会制度落实不到位，10月13日进行迁移变压器工作未召开班前会告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　2.新疆双能电力有限责任公司供电分公司：安排部署不力，安全生产会议记录不详实，未及时传达学习上级文件精神，未深刻汲取各类安全生产事故教训；隐患排查不到位，缺少塔斯尔海供电所隐患排查治理工作台账，对供电所“两票”执行情况检查不到位；对所属单位排查出的问题隐患未及时跟进督促整改，并定期抽查检查；风险辨识不到位，危险源辨识方案未结合本公司实际，内容未及时更新；教育培训不到位，供电分公司新入职员工“三级教育”培训登记表中存在未列明培训课时、未记录考核结果的现象。

　　3.新疆双河能源发展（集团）有限公司：安全监管不到位，督促、检查下级单位安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患。制度执行不到位，未认真督促供电分公司按照要求上报2、3、4、5、6月“安全生产考核月报表”，班前班后会制度执行流于形式。教育培训不到位，对下级单位安全教育培训工作监督不到位，基层单位员工安全培训开展不扎实，安全意识不足，违章违规冒险操作现象依然存在。

　　4.第五师双河市发展和改革委：对新疆双河能源发展（集团）有限公司及其所属单位的检查指导不到位。

　　四、有关责任单位和责任人员的处理建议

　　（一）对有关单位的责任认定及处理建议

　　1.新疆双能电力有限责任公司供电分公司对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，建议由师市应急管理局处以60万元罚款。并依据《第五师双河市安全生产工作考核办法（修订）》第十六条规定，对公司2023年度工作实行安全生产“一票否决”，全师市通报批评。

　　2.第五师双河市发展和改革委员会对新疆双河能源发展（集团）有限公司监督指导不到位，建议由师市安委会进行通报批评。

　　（二）对有关人员的责任认定及处理建议

　　1.对现场作业有关人员的责任认定及处理建议

　　（1）赵某轴（当事人）：男，中共党员，新疆双能电力有限责任公司供电分公司塔斯尔海供电所电工班班长，对事故发生负有直接责任，鉴于赵某轴已在事故中死亡，不予责任追究。

　　2.对新疆双能电力有限责任公司供电分公司塔斯尔海供电所有关人员的责任认定及处理建议

　　（1）齐某宝：男，中共党员，新疆双能电力有限责任公司供电分公司双河党支部书记，作为塔斯尔海供电所安全生产第一责任人，对塔斯尔海供电所安全监督管理不到位，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议由师市应急管理局处上一年年收入百分之四十的罚款，建议按照干部管理权限，由新疆双河能源发展（集团）有限公司党委依规依纪进行处理。

　　（2）王某龙：男，中共党员，新疆双能电力有限责任公司供电分公司塔斯尔海供电所所长，作为塔斯尔海供电所安全生产第一责任人，对塔斯尔海供电所安全监督管理不到位，开展三级安全教育不到位，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议由师市应急管理局处上一年年收入百分之四十的罚款，建议按照干部管理权限，由新疆双河能源发展（集团）有限公司党委依规依纪进行处理。

　　3.新疆双能电力有限责任公司供电分公司

　　（1）柴某华：男，中共党员，新疆双能电力有限责任公司供电分公司党总支书记、经理，作为供电分公司安全生产第一责任人，对塔斯尔海供电所开展的工作不清楚、不了解，督促、检查本单位及下属单位安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议由师市应急管理局处上一年年收入百分之四十的罚款，建议按照干部管理权限，由新疆双河能源发展（集团）有限公司党委依规依纪进行处理。

　　（2）李某：男，中共党员，新疆双能电力有限责任公司供电分公司副经理，作为供电分公司分管安全的领导，对塔斯尔海供电所日常安全生产工作监管不到位，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》规定，建议由师市应急管理局处上一年年收入百分之三十的罚款。建议按照干部管理权限，由新疆双河能源发展（集团）有限公司党委依规依纪进行处理。

　　4.对新疆双河能源发展（集团）有限公司有关人员的责任认定及处理建议

　　（1）刘某斌：男，中共党员，新疆双河能源发展（集团）有限公司党委书记、董事长，作为新疆双河能源发展（集团）有限公司安全生产主要负责人，督促、检查下级单位安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《第五师双河市安全生产约谈实施办法》第五条第一项规定，建议由师市安委会办公室进行约谈，并责令向师市党委作出深刻检查。

　　（2）田某：男，中共党员，新疆双河能源发展（集团）有限公司党委副书记、总经理，作为企业安全生产主要负责人，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《第五师双河市安全生产约谈实施办法》第五条第一项规定，建议由师市安委会办公室进行约谈，并责令向师市党委作出深刻检查。

　　（3）李某平：男，中共党员，新疆双河能源发展（集团）有限公司党委委员、副总经理，作为企业分管安全的领导，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》规定，建议由师市应急管理局处上一年年收入百分之二十的罚款，并由师市安委会进行通报批评。

　　（4）余某涛：男，中共党员，新疆双河能源发展（集团）有限公司副总经理，作为分管新疆双能电力有限责任公司供电分公司的领导，对分管单位的安全生产工作监管不力，对所承担的安全生产职责不清，未及时发现分管单位存在的安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》规定，建议由师市应急管理局处上一年年收入百分之二十五的罚款，并由师市安委会进行通报批评。

　　5.其他责任人员建议由新疆双河能源发展（集团）有限公司进行调查处理，并报师市应急管理局、发改委审核同意后执行。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）汲取教训，严格落实主体责任

　　新疆双能电力有限责任公司供电分公司要深刻汲取事故惨痛教训，持续增强安全生产红线意识、底线思维，严格落实企业安全生产主体责任，紧紧围绕《中华人民共和国安全生产法》要求，推动落实全员安全生产责任制和各项安全生产管理制度以及操作规程；要强化风险辨识，深入开展安全隐患排查治理，加强有限空间、动火作业、临时用电等特殊作业安全管理，严格执行作业审批制度，将迁移变压器工作纳入企业安全管理体系，系统识别安全风险、排查各类安全隐患，对发现的隐患问题要登记造册明确整改的措施和期限，落实具体责任人，确保隐患整改落实到位；要加强对下级单位的监督检查和指导，充分发挥基层单位班前班后会作用，督促、提醒作业人员严格执行安全操作规程，识别作业风险、制定防范措施，加强现场监护；新疆双河能源发展（集团）有限公司要加强对下级单位安全生产工作的监督管理，做好监督检查和指导工作，确保各项制度措施落实落地，切实保障职工群众生命财产安全。

　　（二）以案为鉴，牢牢守住安全底线

　　师市各有关部门和单位要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，始终坚持“人民至上、生命至上”，着力防范化解重大安全风险，有效管控一般安全风险，牢牢守住安全底线。要严格落实“三管三必须”要求，持续开展电力行业隐患排查整治行动，认真开展隐患整治“回头看”，进一步加强对电力行业的指导督促力度，靠前一步，主动作为。

　　（三）加强培训，提升人员安全意识

　　各生产经营单位要牢固树立安全发展理念，建立健全以安全生产责任制为核心的各项管理制度，完善安全生产管理机构配置，明确并严格落实安全生产工作职责。要认真开展安全教育培训，对作业人员要加强岗前培训，加强案例警示和典型事故案例分析，提升作业人员的风险意识。特别要加强现场作业人员的安全培训教育，提高从业人员业务水平，确保作业现场所有人员安全培训到位、安全交底到位、防护措施到位、规程履行到位。