为切实维护医保基金安全,保障广大职工群众利益,根据《兵团医疗保障基金监管社会义务监督员管理暂行办法》,充分发挥五师双河市社会各界监督力量,持续深入打击医疗保障领域欺诈骗保行为,进一步规范师市医保“两定机构”(定点医疗机构、定点零售药店)和医保经办机构的服务行为,切实保障医疗保障基金安全。第五师双河市医疗保障局拟向五师双河市社会各界聘请医疗保障基金监管社会义务监督员,现将有关工作通知如下:
一、社会义务监督员的产生方式和范围
师市医疗保障基金监管社会义务监督员采取单位推荐和个人报名相结合的办法,逐级申报审核确定;重点从人大代表、政协委员、新闻媒体、医务人员、行业专家、参保群众等(医保“两定机构”、医保行政、医保经办人员除外),拟聘28名社会义务监督员,由师市医疗保障局颁发聘书,聘期三年。
二、医保社会义务监督员的基本条件
1.拥护党的路线、方针、政策,遵守国家法律法规,诚实守信,公道正派;
2.热心社会公益,有较强的社会责任感和观察分析问题的能力;
3.接受医疗保障行政部门的指导,具备与履行监督职责相适应的时间精力和健康条件。
三、医保社会义务监督员的主要工作职责
义务社会监督员受师市医疗保障局聘任,行使以下工作职责:
1.参与监督辖区内“两定机构”(定点医疗机构、定点零售药店)及参保人员的医药服务行为;
2.参与监督师市医保经办机构及工作人员的履职行为;
3.向医疗保障部门及时提供违法违规线索,协助查处医疗保障领域违法违规案件;
4.协助医疗保障部门做好医疗保障政策宣传、医保服务流程及相关手续的解释工作;
5.对进一步做好医保工作,完善医保各项工作制度提出意见和建议。
四、医保社会义务监督员监管的主要内容
(一)涉及医保定点医疗机构的违法违规行为
1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;
2.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;
3.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;
4.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;
5.其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
(二)涉及医保定点零售药店的违法违规行为
1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取医保基金的;
2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的;
3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;
4.违规摆放和销售日用百货、副食品等生活用品;
5.串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为;
6.诱导医保刷卡人员参与积分、会员、赠送商品等促销活动;
7.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
(三)涉及参保人员的违法违规行为
1.冒用他人社会保障卡就医;
2.将本人社会保障卡转借他人使用;
3.伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保基金;
4.与定点医疗服务机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等;
5.恶意超量或重复配购同类药品。
(四)医保经办机构及工作人员的违法违规行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;
2.违反规定支付医疗保障费用的;
3.其他危害医保基金安全,影响医保队伍作风形象的违法违规行为
五、医保社会义务监督员推荐方法
1.单位推荐:各团场推分别推选3名,博乐市师部城区各社区分别推选2名。
2.个人自荐:符合条件的人员可以到医保经办窗口进行报名。
3.推荐时间。2024年4月7日至2024年4月15日。
请各社保所、各社区高度重视医保社会义务监督员推荐聘任工作,认真组织实施,确保按时顺利完成工作任务。
联系人:孙淑芳
联系电话:09092270334
附件:第五师双河市医保义务监督员报名表
第五师双河市医疗保障社会义务监督员报名表.docx
第五师双河市医疗保障局
2024年4月7日